التأمين والتعاقدات

يدفع جزءَ الفاتورة أحياناً غيرُ المريض: شركة تأمين، أو نقابة، أو شركة تعاقدت معها، أو صندوق. ولا تخلو عيادة متوسطة الحجم من جهتين أو ثلاث، ولكل جهة أسعارها وقاعدتها في تحديد مَن يدفع ماذا.

هذا كله اليوم على ورقة مغلَّفة في الاستقبال. وإضافة التأمين والتعاقدات تُدخِله إلى النظام: الجهة، والتعاقد، وقائمة الأسعار التي يسعّر بها التعاقدُ خدماتِك أنت.

الدورة كاملة هنا

الاتفاق، والزيارات المُحمَّلة عليه، والمطالبة الشهرية، وما تسدّده الشركة، وما ترفضه من بنود. وما ليس هنا هو إرسال المطالبة إلكترونياً إلى أنظمة الشركات نفسها؛ فكل مطالبة تخرج من النظام كشفاً مطبوعاً تملكه أنت أو ملفاً جدولياً.

أين تجدها

الشاشة	العنوان
جهات التأمين والدفع	/payers
المطالبات	/payer-claims
لوحة جهات الدفع	/payer-dashboard
الإضافات	/plugin-settings

تظهر ضمن المالية في القائمة بمجرد تفعيل الإضافة، في صفَّين: تسجيل جهة دفع والقائمة نفسها.

تفعيلها

الإعدادات ← الإضافات ← التأمين والتعاقدات.

هي متوقفة لدى العيادة الجديدة، وتفعيلها يبني ما تحتاجه — ثوانٍ معدودة ثم تظهر شاشة جهات التأمين والدفع. ولأن تقسيم التحمّل يظهر على الفاتورة، فإن تفعيلها يُفعِّل الفواتير إن كانت متوقفة.

وإيقافها بعد ذلك يُخفيها ولا يحذف شيئاً: كل جهة وكل تعاقد وكل سعر متفق عليه يبقى كما تركته إلى أن تعيد التفعيل.

الجهة

الجهة هي من يدفع بدلاً من المريض. تصنّفها — شركة تأمين، نقابة، شركة، صندوق — ويعاملها النظام معاملة واحدة، لأن كل ما يختلف بينها فعلاً موضعه التعاقد لا الجهة.

سجِّلها باسمها العربي (وهو ما يُطبع)، وما توفّر لديك من مسؤول تواصل وهاتف وبريد.

الشاشات

قائمة الجهات تُقرأ كسائر قوائم النظام: بحث، وتصفية بالنوع أو بحال الجهة، وترتيب، وقائمة إجراءات على كل صف. وكل صف يفتح صفحة الجهة الخاصة به.

لِـ	اذهب إلى
تسجيل جهة	جهة دفع جديدة، وتفتح نموذجاً في صفحة مستقلة
قراءة جهة	اضغط الصف، أو عرض من قائمة الصف
تعديل بياناتها	تعديل من صفحتها أو من قائمة الصف — وهو أيضاً صفحة مستقلة لا نافذة فوق القائمة
إيقاف التعامل معها	إيقاف الجهة
حذفها	حذف، ولا يُعرض إلا حيث يمكن تنفيذه

وصفحتها تحمل ثلاثة تبويبات: بيانات الجهة، وتعاقداتها مع قائمة أسعار التعاقد الذي تقرؤه، وسجل النشاط — من سجّل الجهة، ومن غيّر ماذا، ومتى.

الإيقاف أو الحذف

الجهة التي تتوقف عن التعامل معها تُوقَف. تبقى تعاقداتها وأسعارها مقروءة، وهو ما يمكّنك من الإجابة عن سؤال يخص العام الماضي.

أما الحذف فلا يُعرض إلا لجهة لم يُبرَم معها شيء بعد — جهة سُجِّلت خطأً أو مكرَّرة. فما إن يصير للجهة تعاقد أو بطاقة مريض حتى يختفي الحذف، ويُرفض طلبه إن جاء من طريق آخر: الزيارة التي حُسبت على اتفاق لا بد أن تبقى قادرة على قراءة الاتفاق الذي حُسبت عليه.

التعاقد

هو الاتفاق نفسه: متى يبدأ، ومتى ينتهي، ومن يتحمل ماذا.

الحقل	فيمَ يُستخدم
رقم العقد	مرجع الجهة نفسها، لتذكره في مكالمة هاتفية
يبدأ / ينتهي	مدة السريان. اترك النهاية فارغة إذا كان الاتفاق مفتوحاً
قاعدة التحمّل	من يدفع ماذا — انظر أدناه
يشترط رقم موافقة	هل يلزم الاستقبالَ إدخال رقم موافقة قبل تحصيل زيارة مغطاة
مهلة السداد	كم يوماً أمام الشركة للسداد، وهي ما تقرأ منه أعمارُ المطالبات

قاعدة التحمّل

ثلاث صور، تُعيد الشاشة كلاً منها جملةً مقروءة:

• نسبة تتحملها الجهة — «تتحمل الجهة ٨٠٪ من قيمة الخدمة، ويتحمل المريض الباقي.»
• مبلغ ثابت يتحمله المريض — «يتحمل المريض ٥٠ ج.م عن كل زيارة، وتتحمل الجهة الباقي.»
• تغطية كاملة — تتحمل الجهة قيمة الخدمة كاملة.

والمبلغ الثابت إذا زاد على قيمة الزيارة فليس ديناً: يدفع المريض قيمة الزيارة، ولا تتحمل الجهة شيئاً.

تعاقد واحد في اليوم الواحد

لا يجوز أن يكون للجهة تعاقدان يغطيان اليوم نفسه. إن حاولت رفض النظامُ ذلك وسمّى لك التعاقد المعترض، لأن الزيارة عندئذ سيكون أمامها سعران دون ما يرجّح أحدهما.

إعادة التفاوض

إذا تغيّرت الأسعار فلا تعدّل تعاقد العام الماضي. افتح القديم واختر تجديد بنفس الأسعار: يُنشأ تعاقد جديد بتواريخ جديدة، وقد نُسخت إليه كل الأسعار جاهزةً للتعديل.

ويبقى القديم بقائمته كما هو دون مساس. وهذا هو المقصود: الزيارة التي حُصِّلت تحته لا بد أن تظل قارئةً السعرَ الذي حُصِّلت به.

التعاقد المنتهي ليس تعاقداً محذوفاً

يبقى تحت الجهة موسوماً بأنه منتهٍ، وقائمة أسعاره سليمة. هو تاريخ، والتاريخ هو ما تحتاجه حين تعترض شركة على مطالبة قديمة.

قائمة الأسعار

يسعّر كل تعاقد خدماتك أنت — الخدمات نفسها التي تبيعها وتفوتِرها في كل مكان آخر، من المنتجات والخدمات. ولا تكتب قائمة ثانية.

أضِف خدمة إلى القائمة فيقرأ السطر ثلاثة أرقام: سعرك أنت، والسعر المتعاقد عليه، والفرق بينهما.

سعر العيادة	السعر المتعاقد عليه	الفرق
٥٠٠	٣٠٠	٢٠٠

خدمة لم يسعّرها التعاقد

الخدمة التي ليست في القائمة غير مغطاة: يدفع المريض سعرك أنت كاملاً. وهذا مقصود — الشركة تعوّض ما اتفقت على تعويضه، والخدمة التي لم يتفق أحد على سعرها ليست منه.

استثناء خدمة بعينها

قد يغطي الاتفاق ٨٠٪ من كل شيء إلا الأشعة. اجعل قاعدة ذلك السطر وحده غير مغطاة، فتُحمَّل على المريض كاملة بينما يمضي بقية التعاقد على ٨٠٪.

والحقل نفسه هو ما تغطي به خدمةً بنسبة مختلفة — تعاقد بـ ٨٠٪ والزرعات فيه ٥٠٪.

الأسعار التي تغيّرها لاحقاً

رفع السعر يغيّر ما تُعرض به الزيارة التالية ولا يغيّر شيئاً مما اتُّفق عليه من قبل. الأسعار لا تُقرأ إلا إلى الأمام.

بطاقة المريض

ملف المريض ← بطاقات التأمين.

البطاقة هي ما يقدّمه المريض في الاستقبال: الجهة، ورقم العضوية، والفئة إن كان التعاقد يفرّق بين الفئات، وتاريخ الانتهاء المطبوع عليها.

وقد يحمل المريض بطاقتين — بطاقة شركة وبطاقة نقابة — وأيّهما تُحمَّل عليها الزيارة يُختار مع كل زيارة. وإحداهما افتراضية، وليست الافتراضية إلا ما يُعرض على الاستقبال أولاً.

البطاقة المنتهية تنبيه لا حاجز

يخبرك النظام أن البطاقة انتهت ويسمّي تاريخها، ثم يدعك تمضي. فالشركات تجدّد بعد أسابيع من التاريخ المطبوع، وأنت من يستطيع الاتصال بها.

وحذف البطاقة لا يغيّر شيئاً مما حُصِّل من قبل: كل زيارة مغطاة تحتفظ بنسختها من الجهة والتعاقد ورقم الموافقة والتقسيم.

الزيارة المغطاة

على الزيارة — أو الجلسة، أو فاتورة أنشأتها بيدك — اختر جهة التأمين. وبطاقة المريض الافتراضية تملؤها عنك.

فتظهر ثلاثة أرقام، كلٌّ منها بعنوانه:

الإجمالي	قيمة الزيارة. وهو ما كسبته العيادة
تحمّل الجهة	ما تدين به الشركة لك
تحمّل المريض	ما تحصّله في الاستقبال

وتحتها الرقم الوحيد الذي يتصرّف الاستقبال بناءً عليه: المطلوب تحصيله الآن.

والزيارة التي سُدِّد تحمّل مريضها كاملاً تُقرأ مسدَّدة — لأنها كذلك فعلاً بالنسبة إلى الاستقبال. ويظهر نصيب الشركة منفصلاً بوصفه مستحقاً عليها.

رقم الموافقة

حيث يشترط التعاقد موافقةً مسبقة لا تُحصَّل الزيارة دون رقمها، ويسمّي النظام التعاقدَ الذي يشترطها. وحيث لا يشترطها لا يظهر الحقل أصلاً.

خدمة لا يغطيها التعاقد

في زيارة تحمل كشفاً مغطى وأشعةً مستثناة، تُحمَّل الأشعة على المريض كاملة وتُوسَم بأنها غير مغطاة، بينما يظل الكشف مقسوماً ٨٠٪ و٢٠٪. زيارة واحدة وإجابتان، لأن هذا ما يقوله الاتفاق.

التقسيم لا يتحرك

تُكتب الأرقام الثلاثة لحظة تحصيل الزيارة، ومعها القاعدة التي أنتجتها. وإذا أعدت التفاوض على التعاقد الشهر القادم ظلّت زيارات الشهر الماضي قارئةً ما حُصِّلت به تماماً — وهذا هو المقصود من كتابتها بدل إعادة حسابها في كل مرة.

وإذا صحّحت سعر زيارة مغطاة أُعيد تقسيمها بالقاعدة التي كانت سارية يوم الزيارة، لا بقاعدة اليوم.

أثر ذلك على شاشات المال

ثلاثة أرقام كانت رقماً واحداً، ولا يجوز خلطها بعد اليوم:

• النقدية المحصَّلة — ما دفعه المرضى فعلاً. ولا يُكتب نصيب الشركة هنا أبداً.
• الإيراد — كل ما كسبته، في اليوم الذي كسبته فيه.
• المستحق على جهات التأمين والدفع — مربّع خاص به في تقرير التدفق النقدي، وحساب خاص به في الدفاتر (1110، منفصلاً عن مديونيات المرضى على 1100).

ليست تحصيلاً حتى تدفع الجهة

الزيارة المغطاة تكسبك قيمتها كاملة يوم الزيارة، ولا تضع في الدرج إلا تحمّل المريض. وقراءة الاثنين رقماً واحداً هي بالضبط الخطأ الذي وُجدت هذه الخاصية لإنهائه.

إيقافها والزيارات المغطاة قائمة

يُخفى كل شيء ولا يُحذف شيء. وتعود كل زيارة مغطاة تُقرأ كزيارة عادية — قيمتها كلها على المريض — ويبقى كل تقسيم مختوم في انتظارك حين تعيد التفعيل.

المطالبة

في آخر الشهر تطالب كل شركة بما عليها. وهذه هي المطالبة: كشف واحد، وجهة واحدة، وفترة واحدة، وفيه كل زيارة مغطاة لم تطالب بها من قبل.

إنشاؤها

المطالبات ← إنشاء مطالبة. تختار الجهة والتواريخ، فيُجمَع في مسودة كل ما حُمِّل على تلك الجهة داخلها ولم يُطالَب به قط.

التواريخ تختار ما يُجمَع، وهي ليست ما يُعرِّف المطالبة؛ الذي يعرّفها هو عدم المطالبة به بعد. لذلك لا تتسلل زيارة حُمِّلت في اليوم التالي لتسليم مطالبة سبتمبر إلى كشف تحمله الشركة بالفعل، بل تنتظر مطالبة أكتوبر وتظهر فيها.

وإن أنشأت الشهر نفسه مرتين أخبرك النظام أنه لم يبقَ ما يُطالَب به. هذه هي الإجابة الصادقة، وهي أيضاً ما يمنع موظفَين من المطالبة بالزيارة نفسها مرتين.

استبعاد بند

المسودة ما زالت لك. والبند الذي تنقصه الموافقة يمكن استبعاده: ينخفض إجمالي المطالبة وتعود الزيارة إلى المخزون لتُطالَب بها الشهر القادم بعد استخراج الموافقة.

والعكس متاح كذلك: كل ما لم يُطالَب به داخل الفترة معروض أسفل البنود ويمكن إضافته قبل خروج المطالبة. وهذه القائمة نفسها هي التي يعود فيها بندٌ رُفض الشهر الماضي، مؤشَّراً عليه أنه سبقت المطالبة به، بعد أن تعالج سبب رفضه.

تسليمها

تسجيل التقديم، بتاريخ التسليم والمرجع الذي أعطته لك الشركة.

لا يُرسَل شيء إلى أي جهة. ويتغير أمران، كلاهما مهم:

• تُثبَّت البنود من تلك اللحظة، لأن الكشف صار في يد أحد، ولا يصح أن يخالف السجلُّ الورق؛
• تبدأ المهلة. ويُحسَب تاريخ الاستحقاق من مهلة السداد في التعاقد كما هي ذلك اليوم ثم يُثبَّت. وإعادة التفاوض على المهلة العام القادم لا تحرّك تاريخ مطالبة سلّمتها هذا العام.

ثم تطبعها — على كشف تستطيع تعديله بنفسك في قوالب الطباعة — أو تصدّرها ملفاً جدولياً، لأن كل شركة تطلب أعمدتها الخاصة.

التحصيل

تسجيل دفعة بالمبلغ وتاريخ الوصول ورقم الشيك أو التحويل. وتقبل المطالبة عدة دفعات: الشركات تسدّد على أقساط، ولا بد أن تستطيع تحديد أي شيك يخص أيها.

وتُرفَض دفعة أكبر من المتبقي على المطالبة؛ فالزائد يخص مطالبة أخرى ويجب تسجيله عليها، وإلا ضاع عليك أيّهما سُدِّد فعلاً.

السداد الناقص

الشيك أصغر من المطالبة في الغالب. وهذا هو الجزء الذي لا يسمح لك النظام بتخطّيه.

في مقابل مطالبة بـ ١٢٬٠٠٠ ترسل الشركة ١٠٬٥٠٠. تعرض الشاشة ١٬٥٠٠ بوصفها غير مُفسَّرة، ولا يمكن إقفال المطالبة ما دام هذا الرقم قائماً. فتنزل على البنود وتبيّن لكل بند ما فعلته الشركة به: قبول، أو سداد جزئي، أو رفض.

وهذا مقصود. لن يخمّن النظام كيف يتوزع النقص على البنود، لأن الشركات لا تنقص بالتساوي؛ إنها ترفض زيارات بعينها لأسباب بعينها، ومعرفةُ أيِّ زيارات هي الشيء الوحيد الذي ينفعك الشهر القادم.

الرفض

البند المرفوض يحتاج سبباً من قائمة تملكها: لا توجد موافقة مسبقة، الخدمة غير مغطاة بالعقد، العضو غير مشمول، تأخر تقديم المطالبة، أخرى. أعد صياغتها بما يطابق ما تقوله جهاتك فعلاً؛ فالقائمة التي لا يتعرف عليها أحد قائمةٌ يُصنَّف فيها كل شيء تحت «أخرى».

ثم لا بد أن يذهب المبلغ إلى مكان، وأمامك ثلاث إجابات:

	ماذا يحدث
تحميله على المريض	يرتفع رصيده بذلك المبلغ على الزيارة نفسها، وتتوقف الزيارة عن القراءة بوصفها مدفوعة. انتقل الدين من الشركة إلى المريض، ولم يُستحدَث شيء
إعدامه	يخرج مما على الشركة ويُدرَج تقريرياً بوصفه إعداماً، ولا يُطالَب به المريض إطلاقاً
تصحيحه والمطالبة به من جديد	لا يدفعه أحد بعد. تعود الزيارة إلى «مستحق ولم يُطالَب به» وتُعرَض في المطالبة التالية التي تبنيها — وهذا للرفض الذي يمكنك تصحيحه فعلاً، كموافقة مسبقة حصلت عليها بعد ذلك

والثالث وحده هو الذي يعيد الزيارة إلى المتاح للمطالبة. أما حصةٌ يحملها المريض بالفعل أو حصةٌ أعدمتَها فقد انتهى أمرها ولا تُعرَض في مطالبة أخرى إطلاقاً — وإلا طالبت الشركة بمال سبق أن حُسب في موضع آخر.

وأياً كان اختيارك، لا يتحرك التقسيم المختوم على الزيارة. كانت الزيارة بـ ٣٠٠ وحصة الشركة ٢٤٠، وتبقى كذلك في السجل وفي المطالبة — لأن مطالبةً تعيد كتابة نفسها في صمت مطالبةٌ لا تستطيع مناقشتها بعد ستة أسابيع.

الإعدام ليس عكساً للإيراد

كانت الزيارة تساوي ٣٠٠ يوم أُجري العمل، أياً كان من رفض الدفع لاحقاً. فالإعدام مصروف (حساب 5700)، وليس مالاً يُنتزَع من شهر سبق أن أعددت تقاريره.

ما على كل جهة

صفحة الجهة ← كشف الحساب. سبعة أرقام عن أي فترة تختارها:

مستحق ولم يُطالَب به	عمل أنجزته ولم تطالب به. وهو أيسر مال في النظام تحصيلاً
المُطالَب به	ما طالبت به
المحصَّل	ما وصل فعلاً
حُمِّل على المرضى	ما رُفض ونُقل إلى المريض
المُعدَم	ما رُفض وتنازلت عنه
سيُطالَب به من جديد	ما رُفض وسيخرج في المطالبة التالية
ما زال مستحقاً	ما طُولب به ولم يُدفَع ولم يُسوَّ بوجه آخر

وتحتها هذا الرقم الأخير موزَّعاً بحسب التأخر: داخل المهلة، ومتأخر حتى ٣٠ يوماً، ومن ٣١ إلى ٦٠، وأكثر من ٦٠ — وكل مطالبة تُحتسَب من تاريخ استحقاقها هي، لا من تعاقد اليوم.

لوحة جهات الدفع

أربع لوحات مرتَّبة بحسب أولوية التصرف:

١. مستحق ولم يُطالَب به — بحسب الجهة، الأقدم أولاً. وهذه من صنعك أنت وحدك، وهي عادةً أكبر رقم على الشاشة أول مرة تُفتح فيها. ٢. مطالبات تجاوزت تاريخ استحقاقها — من تأخر، وبكم يوم. ٣. ما رفضته كل جهة هذا الشهر — بوصفه نسبة لا إجمالاً: شركة ترفض ٤٬٠٠٠ من ٢٠٠٬٠٠٠ ليست هي المشكلة، وشركة ترفض ٤٬٠٠٠ من ٦٬٠٠٠ هي المشكلة. ٤. مطالبات فيها بنود بلا رد مسجَّل — مال عاد دون أن يُسجَّل له تفسير.

كما تُنبِّهك المطالبة المُقدَّمة مرة واحدة عند تجاوز تاريخ استحقاقها.

من يستطيع ماذا

لكي	تحتاج
تقرأ الجهات وتعاقداتها والأسعار المتفق عليها	عرض جهات التأمين والدفع
تسجّل جهة وتفتح تعاقداً وتسعّره	إدارة جهات التأمين والدفع
تسجّل بطاقة في ملف مريض	تعديل المرضى
تضع زيارة على تعاقد	الصلاحية نفسها التي تغيّر مال تلك الزيارة
تنشئ المطالبات وتقدّمها وتسوّيها	مطالبات جهات الدفع
تعيد صياغة أسباب الرفض	إدارة جهات التأمين والدفع

وفصلُ القراءة مقصود: الاستقبال يحتاج أن يرى السعر المتفق عليه دون أن يملك تغييره. وفصلُ المطالبة مقصود لسبب أوضح: تسوية المطالبة قد ترفع رصيد مريض، فهي من عمل من يتولى مال العيادة لا من يحجز الزيارات.

صفحات ذات صلة

• المنتجات والخدمات — القائمة التي يسعّرها التعاقد
• تحصيل المدفوعات
• الحسابات — حيث تقع مديونيات جهات الدفع (1110) والإعدامات (5700)
• قوالب الطباعة — كشف المطالبة الذي تسلّمه للشركة
• الإضافات